昆明市人民政府 www.iraniagahi.com

政府信息公开

政府信息公开指南

索引号: 主题分类: 政协提案办理结果
发布机构: 昆明市人民政府 发布日期: 2018-11-20 16:25
名 称: 昆明市人力资源和社会保障局关于对市政协十三届二次会议第132194号提案回复意见

昆明市人力资源和社会保障局关于对市政协十三届二次会议第132194号提案回复意见

发布时间:2018-11-20 16:25 浏览次数:125
字号:[ ]

关于对市政协十三届二次会议

132194号提案的答复

昆明市政协社法委:

您们在市政协十三届二次会议上提出的第 132194 号《关于进一步加强昆明市社会医疗保险监督管理的建议》被列为2018年重点提案,已交我局牵头,会同市卫计委、市食药监局研究办理。该提案提出的两条建议,具有很强的针对性及可操作性,也是我局医疗保险监督管理工作努力的方向。现答复如下:

一、提案建议办理情况

(一)医疗保险监督管理政策法规完善情况

为有效解决我市医疗保险监督管理法制建设滞后的问题,市人社局2016年启动了《昆明市社会医疗保险监督管理规定规定》(以下简称《规定》)的起草工作,并纳入了昆明市人民政府2017年度规章立法计划。在起草过程中,市医保局结合上位法规定及省市相关管理文件中切实可行的内容,借鉴了外地的先进经验,并反复向市级相关部门及市人民法院、检察院、法学专家及学者等征求意见、反复论证。经过对《规定》草案的六次修改后,于20171120日举行了立法听证会,广泛采纳了17位听证代表的意见建议,并在昆明医保之窗网站向社会公众征求意见。528日,组织召开了《规定》草案的社会风险评估和公平竞争审查工作会议,完成了《规定》的社会风险评估及公平竞争审查。529日,市政协社法委组织部份市政协委员、部份市级民主党派及市政协相关专委会负责人开展了专题协商,参会委员、专家在充分肯定了起草单位前期工作,一致认为《规定》的立法非常必要、及时,同时也提出了许多切实、中肯的意见建议。由于新一轮的政府机构改革正在进行,涉及到相关政府部门和机构的职能职责调整,充分吸纳部分人大代表、政协委员及市法制办等部门的意见,报请市政府同意,目前已暂时中止《规定》的立法工作进程,待本级政府机构改革结束后及时完成本规章的后续立法工作。

(二)进一步建立健全医疗保险监督管理机制

1.建立健全医疗保险监督管理的事前预防

一是建立定点医疗机构准入退出机制。相继出台了《昆明市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理实施办法》和《昆明市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务项目签约管理实施细则(试行)》,2013年以来,开展了医保服务项目专家评估工作10次,在申请开通门诊、住院等11项医保服务项目722家(次)医院中,先后有152家(次)医院因达不到标准没有通过专家评估。

二是进一步完善定点医药机构服务协议签约机制。按照主体协议解决共性问题,补充协议解决个性问题的要求,在与定点医疗机构签订《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的同时,根据与定点医疗机构协商谈判的内容和医院专科建设需要,与各定点医疗机构签订《昆明市基本医疗保险定点医疗机构补充协议》,从制度上实现了对各定点医疗机构的差异化管理。

三是设立医疗保险专家库。根据《昆明市医疗保险专家库管理若干意见》(昆医保通〔201355号),昆明市以全市二级以上定点医疗机构从事临床工作的副主任以上医师为主,适当吸收卫生、人社、财政等行政管理专业人员和财务、法律专业人员,组建医疗保险专家库,主要负责对年度服务协议的修改提出意见和建议、对定点医疗机构的签约和开通服务??榈纳昵虢衅拦?、对日常审核结算中的争议费用进行复核等工作。

四是建立协商谈判机制。2014年,印发了《昆明市基本医疗保险付费总额控制协调谈判工作规程(试行)》(昆医?!?/span>201430号),在制定总额付费结算办法、分配和调整定点医疗机构总额控制指标、确定年终清算方案等方面,一律由定点医疗机构与医保经办机构按照该规程平等协商谈判确定。规范了昆明市付费总额控制协商谈判工作,还调动了定点医疗机构参与医保管理的积极性。

2.进一步建立健全医疗保险监督管理全程监控

一是通过信息系统建设,实现对定点医疗机构监督的全程监控。全程智能监控系统由事前提醒、事中控制、事后审核三大??楣钩?,是依托人社部开发的医疗服务监控系统的基础平台,嵌入第三方医疗知识库、昆明市的医保规则等内容建立。该系统已于201771日在全市定点医疗机构进行部署应用,对基金的支出监管起到了防火墙的作用。

二是创新开展了定点零售药店医保二维码扫码支付工作。通过二维码扫码支付使药品明细直接上传到医保信息系统,而不符合政策规定的非医保个人账户支付范围内商品则不能刷医??ㄉ洗?。经过半年多的推广,目前,昆明市上线了医保扫码付的药店已有600多家,其中300家还升级了线上支付功能,参保人无需携带医???、通过手机即可进行医保个人账户支付。

三是着力推广使用医保生物特征实名认证工作。昆明市在全省率先开展了医保生物特征实名认证工作,基于全省统一的人体生物特征识别平台,我市采用的是指静脉认证和指纹认证。截至2018820日,全市累计采集信息量已达到81.80万人,在确保重点参保人群的生物特征信息入库后,即可在定点服务机构推广使用实名认证。通过生物特征识别实行身份认证,最终将实现无卡就医、无卡购药,极大方便参保人就诊购药。

四是进一步加大医疗保险基金查处力度。长期以来,我市始终保持对医保违规违法行为查处的高压态势。2017年,全年共书面稽核参保单位3487家,实地核查141家,共督促补缴医疗保险费381.24万元。全年共稽核查处违规定点医疗机构276家,暂停医保支付系统16家,终止服务协议6家;查处违规定点药店140家,暂停医保支付系统14家,终止服务协议15家;查处参保人违规360人次,暂停医保待遇266人。7件涉嫌刑事犯罪的案件已顺利移交公安机关。

3.通过支付方式改革实现对医?;鹬С龅挠行Ъ喙?/span>

目前,昆明市已初步建立以基金收支预算管理为基础,以总额控制为核心,实行总额付费、病种付费、考核付费、服务单元付费、人头付费等多种付费方式有机结合的复合型支付制度。近年来还积极推进按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式改革,试点工作进展顺利。通过支付方式改革我市医?;鸨U霞ㄐР欢咸岣?,虽然住院人次保持了正常增长,但住院医疗费用过快上涨态势得到有效控制。2017年全市住院人次、费用总额、上传两项统筹、次均统筹、日均统筹分别增长1.12%、4.71%、4.77%、3.60%、3.82%,医疗费用增长平稳,完全达到了国家对公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下的要求。

二、下一步工作方向

(一)建立健全第三方评估机制,对涉及到医疗保险的医疗安全、医疗质量、医疗效率进行科学合理的评估,并在此基础上探索开展按质量和服务绩效付费。

(二)以目前正在进行的机构改革为契机,研究解决当下存在的无独立医保监管机构,监管力量分散、监管力度不够等问题,充分听取各方意见,对下一步我市医保监管机构建立提出切实可行的意见建议。

(三)推进支付方式改革,完善复合型付费制度。完善总额控制,建立第三方评估医疗安全、医疗质量、医疗效率的评估机制,开展按质量和服务绩效付费;调整按病种付费的病种和标准;加快探索按疾病诊断相关分组付费(DRGS)试点工作进程。

(四)进一步完善医疗保险信息系统建设,提高医疗保险信息化水平,加快智慧医保、医?;鹁霾咧С窒低辰ㄉ璨椒?,通过对医保大数据的分析利用,实现对基金安全监管高效、科学、精准。        

           

(此件公开发布)

昆明市人力资源和社会保障局

20181022


关于对市政协十三届二次会议第132194号提案回复意见(1022对外公告版)


彩神彩票