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索引號: 686175779-202107-312656 主題分類: 部門解讀
發布機構:  昆明市人民政府辦公室 來源: 昆明市醫療保障局
名 稱: 關于《昆明市社會醫療保險監督管理規定》的政策解讀 發布日期: 2021-07-22

關于《昆明市社會醫療保險監督管理規定》的政策解讀

發布時間:2021-07-22 瀏覽次數:119
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《昆明市社會醫療保險監督管理規定》(以下簡稱《規定》)已經2021年6月23日昆明市人民政府第83次常務會議討論通過,于2021年7月14日公布,自2021年9月1日起施行?,F就有關情況作如下解讀。

一、制定的必要性

隨著社會經濟的飛速發展,《社會保險法》等上位法律法規相繼進行了修訂,城鄉居民醫療保險制度漸趨成熟,特別是2021年5月1日起施行的國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》,對醫療保險監督管理提出了新的要求,昆明市的相關規定已經不符合目前城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民醫療保險統籌管理的需要。因此,為加強社會醫療保險監督管理,保障醫療保險基金安全,規范定點醫療機構、定點零售藥店、用人單位、參保人員等行為并維護其合法權益,有必要制定《規定》。

二、需要說明的問題

《規定》共計6章55條,主要對昆明市社會醫療保險監管的部門職責、社會監督、參與方權利義務、監督檢查、法律責任等方面進行了規范。

(一)關于適用范圍

《醫療保障基金使用監督管理條例》的調整范圍包含了醫療保險基金和醫療救助基金,考慮到市人民政府辦公室于2021年2月22日印發了《昆明市城鄉醫療救助管理實施辦法》(昆政辦〔2021〕8號),對醫療救助基金的使用管理進行了明確規定,因此,《規定》第二條未將醫療救助基金納入文本適用范圍,而主要針對昆明市醫療保障管理工作實際,對社會醫療保險基金的使用及其監督管理進行規范。

(二)關于監督管理職責和社會監督

明確的職責劃分,是有效監督管理的重要保證?!兑幎ā芬皇窃诘谖鍡l明確了市、縣(市、區)政府加強領導、健全監管和執法體制的職責;二是在第六條、第七條分別明確了醫療保障行政部門的主體責任,以及醫療保障經辦機構服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等的職責;三是在第八條至第十條分別具體明確了稅務、財政、衛生健康、市場監管、審計、公安等部門的職責;四是根據上位法規定以及現行監督體制,在第十二條至第十五條明確了市社會保險監督委員會實施社會監督、公眾廣泛參與、行業協會自律、鼓勵舉報投訴的監督體制。

(三)關于社會醫療保險參與方的權利義務

為進一步明確社會醫療保險參與方的權利義務,在上位依據規定的基礎上,《規定》一是在第十六條明確了參保單位應當如實申報、按時足額繳納職工的醫療保險費,不得為不符合參保條件的人員辦理醫療保險參保手續以及用人單位轉讓、分立、合并、關閉、破產時醫療保險費的繳納和清算進行了明確;二是為方便群眾參保、打通政策堵點、擴大醫療保險覆蓋面,分別在第十七條明確細化了靈活就業辦理城鎮職工醫療保險手續、材料和程序,在第十八條明確了不符合條件人員參加本市城鄉居民基本醫療保險享受補貼的規定,在第十九條規定了勞務派遣辦理參保手續的要求;三是第二十二條至二十六條對定點醫藥機構應當嚴格執行醫保規定、履行服務協議、健全內部管理制度、核實委托身份、規范服務行為、依法經營等行為規范進行了明確;四是第二十七條對參保人員應當按時足額繳納保險費、按規定使用醫療保障憑證、按規定享受醫療保險待遇等行為規范進行了明確。

(四)關于社會醫療保險欺詐行為的規定

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出或者醫療保險待遇的行為,是監督管理、依法打擊的重點對象?!兑幎ā返诙藯l、二十九條依據《云南省醫療保險反欺詐管理辦法》(省人社廳公告第1號),明確了醫療保險基金征繳環節中,繳費單位和個人不得有的欺詐行為以及定點零售藥店不得有的欺詐行為;第三十一條依據《醫療保障基金使用監督管理條例》明確規定了醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員不得騙取醫療保險基金的手段和方式。通過對欺詐行為的進一步明確和細化,為嚴厲查處醫療保險欺詐,確保醫療保險基金的安全、合法、有效使用,加大嚴格執法力度提供了有力的立法支撐。


相關文件:

1.昆明市社會醫療保險監督管理規定

2.一圖讀懂《昆明市社會醫療保險監督管理規定》

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